葛来安 |
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 发表: 2007-10-07 19:23:28 人气:1597  
方法科学 过程合理
中医辨证研究思路之分析
杨再纲
辨证是中医学的特有概念， 也是中医学的学科标
志， 它是对疾病某一阶段的病位、病因、病性和病势
等所作的病理性概括， 综合了邪正双方的状态， 是对
疾病当前病理本质所作的科学结论。在中医理论指导
下， 据此而拟定其治疗原则、治疗方法和具体方药，
即为“论治”。基于此， 中医对病证的思维就有其自身
的特点和过程， 其思辨方法的科学性和思辨过程的合
理性，保证了思辨结果的正确性和客观性。
中医辨证思维方法的科学性
就思维方法而言， 中医辨证思维包括了类比、归
纳、演绎、反证以及模糊判断等方法。
类比法在诊断学中指通过已知和未知间的对比
而达到明确诊断的思维方法， 在逻辑学上称为类比推
理。例如： 风邪轻扬向上、善行数变而主动， 于是把
具有“动摇” 特点(即善行数变、主动性质) 的证候称
“风证”； 表证是表现为恶寒发热、苔薄白、脉浮的证
候， 故凡具有这些特点的就可以诊断为表证。应用类
比推理， 是锻炼独立分析问题和解决问题能力的有效
方法之一。英国医生詹纳发现“种牛痘” 以预防天花，
就是受到挤牛奶女工感染牛痘而不患天花的启发。由
风筝到飞机， 以及后来研制出的电子蛙眼、电子狗等
等， 其理论皆源于此。现代控制论的“同构原理” 也
是一种类比推理。
归纳法在诊断学中指对复杂病情通过归纳分析
而达到明确诊断的思维方法。在逻辑学上称为归纳推
理， 是以个别知识为前提， 推论出一般知识的结论的
方法。例如， 每一个具体的证候都具有病因、病位、
病性、病势等内容， 于是得出病因、病位、病性、病
势是疾病证候基本要素的结论。通过病机对临床资料
进行概括也是一种归纳推理。如患者有纳差、食后腹
胀、便溏、浮肿， 知其为脾失健运， 又见神疲、乏力、
少气懒言、眩晕、面白、畏寒肢冷、苔白滑、脉弱等
症， 知其为阳气不足、气血亏少， 同时患者还有心悸、
失眠、健忘、爪甲皮肤枯涩、手足挛急等， 知其为心
肝失养之症。运用中医理论进行分析， 即得出脾阳虚
衰、心肝失养的结论。归纳法是对复杂病情进行分析
的有效方法， 或按病类划分， 或据症而进行病机归类，
从而认识疾病的本质。
演绎法是对病情进行由浅入深、由粗到精的层
层深入分析， 直至明确诊断的思维方法， 在逻辑学上
即有名的“三段论” 和关系推理。例如， 但寒不热是
里证， 阳明腑实表现为潮热、不恶寒， 所以阳明腑实
证为里证； 又如， 表证的特点是恶寒发热、苔薄白、
脉浮， 风寒袭表时见恶寒微发热、苔薄白、脉浮紧，
故风寒袭表是表证， 而邪热犯肺表现为高热不恶寒、
苔黄、脉数， 故不是表证而为里证。
在中医诊断中， 从其生理功能推导其病理变化，
也是属于演绎推理方法。例如， 脾的功能是主运化
(运化水谷及水湿)、主统血。食少、腹胀、便溏或水肿
等症乃水谷及水湿运化失职所致， 故其为脾失运化的
表现； 若有出血兼见脾失运化则为脾气虚， 脾不统血
引起。肾藏精主生长发育和生殖， 故生殖功能障碍及
生长发育障碍多与肾有关。
反证法又称否定法， 指通过否定而达到确定诊
断的思维方法， 在病证鉴别方面具有重要意义。在逻
辑学上则属于演绎法之假言推理。例如， 发热恶寒为
表证， 若发热不恶寒(但热不寒)， 或恶寒不发热(但
寒不热) 则非表证， 确定为里证(非表即里)； 口渴为
津伤、口中失濡， 口不渴则为津液未伤， 或口中得濡。
模糊判断法是指对多种不够精确、并非特征性
的信息进行模糊的综合评判而达到明确诊断的思维方
法。在中医学中， 诸如藏象、经络、气血、八纲等难
以进行量化， 因此模糊判断方法在中医学中应用极为
广泛。就诊断而言， 大量的临床资料如少神、体倦、
痞满、身重、口苦、眩晕、麻木、脉有力无力等均缺
乏客观及定量依据， 即具有很大的模糊性和不确定性，
因此其所主病证也不能简单地进行是否判断， 而必须
综合各方面的资料综合分析， 求得病证诊断的“近似
值”，这实际上是一个模糊运算的过程。
中医辨证思维过程的合理性
中医临床辨证综合运用上述思维方法， 在认识疾
病中充分体现了唯物辩证法的世界观和方法论， 即对
立统一的基本规律。在疾病诊察过程中， 则集中体现
在以下几方面：
整体与局部中医学整体观念集中体现了整体与
局部的关系。疾病是整体状态的异常， 是人身正气与
致病邪气的综合反应， 同时又通过某些局部反映出来。
依据中医学的整体观念， 可以根据其局部的变化来了
解其整体的情况， 从而得出正确的诊断。在治疗上其
着眼点仍在整体而不是局部， 通过对整体的调控达到
消除局部症状、治愈疾病的目的。
控制与反控制人体是由若干子系统组成的大系
统， 人之所以是一个有机整体， 即依靠各子系统之间
的有序联系， 这种联系是通过机体内的控制与反控制
作用来完成的。例如阴阳的对立统一， 相互对立又相
互依存， 五行之间的生克制化， 脏腑功能的相互影响
及协调， 气血的运行与摄纳、生成与消耗， 清气的出
入， 气的升降出入
等等， 机体即依靠
这些矛盾运动维持
生命过程。
内因与外因
疾病可由外因引
起， 但一般而言，
外因只是发病的条
件， 其发病的根本
原因则是内因。如
中医学所说的“正
气存内， 邪不可
干，” “邪之所凑，
其气必虚”。正气就是内因， 只有内外因素相结合， 才
会导致疾病。并据此而拟定“扶正祛邪” 的治疗原则，
且进一步明确“预防” 与“治疗” 的关系， 制定“预
防为主、防治结合” 的防病治病方针， 即所谓“上工
治未病” 的预防学思想。在这个基础上， 中医学在治
疗中还注意到“主动与被动” 的关系， 即正确处理祛
邪与扶正的关系， 通过调动机体自身的抗病及恢复能
力来治疗疾病。这实际上是精神与物质关系的一种体
现， 即在诊察方面注意精神与物质间的相互影响， 在
治疗上充分发挥人的主观能动作用。
共性与个性这在中医学中尤为突出。疾病的个
性是疾病矛盾的特殊性， 而其共性则是疾病矛盾的普
遍性。疾病的共性存在于疾病的个性之中。八纲就是
从各种疾病个性(变证) 中抽象出来的八种共性， 《医
学心悟》曰“变证百端， 不外寒热虚实阴阳表里而
矣”， 这就是中医“异病同治” 的理论基础。而对一种
具体的疾病来说， 上述共性又体现出其个性特征， 任
何一种疾病都有其各自不同的发展过程， 有阶段的不
同，有寒热虚实之分， 而这又正是中医学“同病异治”
的理论基础。中医学从整体规律特点着眼的证候分型
是中医辨证论治的依据， 也是中医学的一大特点。共
性与个性的完善的有机的结合， 是提高临床疗效的关
键之举。
此外， 诸如因果关系、标本缓急关系、主次关系
等，无一不是中医学对立统一观的体现。
在这样的思维方法及观点指导下， 中医辨证过程
中突出了“抓住重点、照顾全局、掌握特殊” 的思维
线索。抓住重点， 即突出以主症为中心的思维线索。
在诊察阶段， 以主症为中心进行临床资料的收集； 在
辨证阶段， 则抓住主症， 通过对主症的辨析， 得出大
致的诊断方向。照顾全局， 即在抓主症， 以主症作为
主要依据和线索的基础上， 全面综合分析病情， 以认
识疾病的本质。掌握特殊， 指在疾病的临床表现中，
有的对病证的诊断及鉴别具有特殊的价值， 即具有确
定性的诊断意义， 是该病证的特殊性指标， 要充分加
以应用。而正确认识中医辨证思维方法的科学性， 合
理地应用这些方法， 在实践中逐步提高辨证思维技巧，
将有助于提高临床辨证的准确性， 充分发挥中医辨证
施治的独特作用。(中国医药报)
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