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 发表: 2008-06-02 20:18:51 人气:1809   | 楼主 |
试析"辨证论治"与"辨病论治"的本质区别及其相互结合的意义
一、关于“证”、“病”区别的一般观点
"辨证论治，是中医治疗疾病的最大特点，要学中医，必须掌握好“辨证论治”【1】。作为中医学的临床体系， 它与西医学的“辨病论治”遥相对应：“由于中医和西医发展的历史不同，所以对疾病的认识方法、理论体系也完全不同。但是两者都是人类同疾病进行斗争的手段，这个手段的最终形式，中医采用‘辨证论治’，西医采用‘辨病论治’”【2】。
所以，中西医结合的一个重要方面就是"辨证论治"与"辨病论治"的结合，而这种结合的前提就是要先研究清楚两者间的不同点。
“证”、“病”的差别基本上可以代表“辨证论治”与“辨病论治”的区别。因为这两个不同体系的实质内容就在“证（病）”和“治”二字，而“治”是决定于“证（病）”的，“证（病）同治亦同”，“证（病）异治亦异”。喻嘉言说：“医不难于用药，而难于认证”。朱丹溪说：“认证为先，施治为后”【3】。因此本文分析以“证”、“病”差别为主，而“治”的差别则偶及之。
历来学者论述“证”与“病”的区别时，多是褒前贬后。一般认为：“同病异证（异治）”与“异病同证（同治）”是中医“辨证论治”的精髓【3】。“证”概括了疾病的个性，因为同一个病可辨为不同的证。“证”又概括了疾病的共性，因为不同的病可辨为同一个证。集个性和共性于一身，就称为“证”的“典型性”。显然，言下之意，作为证的相对面，“病”就不具有“典型性”或者说具有“不典型性”了。
作者认为，上述这些“证病同异”现象纯属一种表象，而不是“证”、“病”区别的本质。又是什么原因造成这种“同异”的呢？没有满意的回答。因此，人们在目前来说，对什叫“证”，什么叫“病”，并没有明确的概念。例如有一种观点：“当然临床上西医对一些疾患也说证（症），如‘更年期综合症’，‘内耳眩晕症’等等；中医有时也说病，如‘痢疾’，‘消渴’，‘黄疸’等等。但总的说来，辨病是西医的特长，辨证是中医的特长”【2】。读了这段话， 似乎给人这样一种感觉：证、病的区别只是在字面而已。人们要问：要是把“内耳眩晕症”写成“内耳眩晕病”，把“黄疸”写成“黄疸证”，它们的“证病”性质也就改变了吗？
二、“证”、“病”的本质区别 那么，“证”、“病”的本质区别应该是什么呢？
医学的基本任务在探讨和治疗疾病，按控制论的观点，疾病系统是指一批信息。疾病的信息可分为两部分：人体内在病理及外在映象。内、外信息各自可分为主要和次要两部分。
中医的疾病概念包括“病”、“证”两方面，由于古代解剖学水平的限制，它们都是指的人体的外表信息。如胁痛病：以一侧或两侧胁肋疼痛为主要症状的疾病。痿证病：以肌肉软弱无力，不能随意运动，甚则肌肉萎缩为主症的疾病。胃寒证：脘痛绵绵，泛吐清水，苔白脉迟。胆虚证：头晕欲呕，易惊少寐，苔薄滑脉弦细。
中医的病是人体外部主要信息，中医的症是人体外部次要信息。如遗尿病分五个证：肺气虚弱型：遗尿，短气，怕冷，动则气喘……；中气不足型：遗尿，少气，体倦，少腹坠胀……；肾气不足型：遗尿，形寒，腰酸，面白……；肾阴亏虚型：遗尿，口燥，咽干，小便灼热……；心气不足型：遗尿，心悸，神疲……。“上面遗尿的五种病型，其主症是遗尿，这也是把五种病型归纳为一个遗尿域的条件”【4】。由此我们也可判断：中医的“黄疸”、“痢疾”、 “消渴”等病也是外部主要信息，与中医的其它病没有本质区别。西医某些以症状命名的病，如“更年期综合症”，“内耳眩晕症”等，则与中医的病性质相同。
西医的“病”的概念，与其“白箱法”相应，是指人体内部病理。如糖尿病：由体内胰岛素分泌绝对或相对不足而引起的以糖代谢紊乱为主的全身性疾病，慢性胃炎：以胃粘膜非特异性慢性炎症为主要病理变化的胃病。但它只概括了主要的病理，而次要的病理也是西医疾病范畴中的重要组分。如肝炎除了肝细胞炎症，死亡以外，血中抗原抗体，红白细胞，转氨酶，白球蛋白，微循环等等都会发生变化。肺心病时，除了肺心器质及功能损害外，皮下色素沉着，末稍循环扩张等等也会出现。又如：大叶性肺炎分为充血期，红色肝样变期，灰色肝样变期，消散期；类风湿病分为中心型和周围型，也都是以其次要病理为标准的，参照中医的疾病体系，我们不妨把这些次要病理也称为西医的"证"。
这样，有关疾病的信息我们在大体上就分成四类：1.人体外部主要信息──中医的病；2.人体外部次要信息──中医的证；3.人体内部主要信息──西医的病；4.人体内部次要信息──西医的证。这也就是中西医各有关概念的本质，包括中医的证和西医的病。
那么，中医的证和西医的病的本质有何区别呢？有两个方面。1.纵的方面：证是外部信息，病是内部信息。2.横的方面：即外部与外部，内部与内部的区别。但内部与外部如何比较呢？一般来说，内在病理是内在映象的根由，假如某一内部信息不能唯一地、完全地控制某一外部映象的变化，我们就说这对内、外信息在横的方面是不同的（反过来则相同，这种情况也有）。例如：西医用于诊断疾病的症状、体征，就可看成是其"病"的外在反映。这些反映与中医的证的信息有许多不重合的地方，如中医重视舌诊、脉诊；西医擅长体检。这就是证、病横向不同的例子。
显然，中医的病与西医病、证，中医的证与西医的证，也有纵向的区别。中医病、证之间，西医病、证之间，中医的病与西医的病、证之间，中医的证与西医的证之间，以及每类信息内部之间，也有横向的区别。
回答了“本质区别”这个问题，我们将接着讨论这些不同如何引起"证病同异"现象，而这一关系的了解，又有助于我们对前一个观点的正确性的认识。
三、信息变化的关系及“证病同异”的产生
如果各类信息之间、各类信息内部之间在横的方面没有区别的话，那么，这些信息的变化就会完全一致。如果在它们之间存在着横向区别的话，情况就不可一概而论了。
当两种信息有因果关系，或同受一种机制的完全一致的控制时，它们在变化中的关系就会是平行关系，即：1.一种信息异常时，另一种信息也异常。2.两种信息的异常有程度和类型上的一一对应关系。
当两种信息没有因果关系，或不同受一种机制控制或控制程度不一致时，它们在变化中的关系就会是不平行关系，即：1.一种信息异常时，另一种信息不异常。2.或两种信息都异常，但异常的程度和类型无一一对应关系。
下面我们对此四种类型进行详细分析：
（一）一种信息异常时，另一种信息也异常。
1.中医的病本身。如：有喘证时，咳嗽也常出现；有腹泻时，腹痛也常出现。
2.中医的证本身。如：有肾阳虚时，脾阳虚也常出现；有心阴虚时，心火旺也常出现。
3.西医的病本身。如：有肺气肿时，心衰也常出现；有扁桃体炎时，肾炎也常出现。
4.西医的证本身。如：IgM升高时，A/G常下降；白细胞升高时，中性球常升高。
5.中医的病与中医的证。如：有内伤发热时，虚证也常出现；有肝胆湿热时，胁痛也常出现。
6.中医的病与西医的病。如：有臌胀时，肝硬化也常出现；有肾炎时，水肿也常出现。
7.中医的病与西医的证。如：有哮证时，酸性球也常升高；有组织液增多时，水肿也常出现。
8.中医的证与西医的病。如：有痰湿结聚时，淋巴结核也常出现；有大叶性肺炎时，热实证也常出现。
9.中医的证与西医的证。如：有实热证时，白细胞也常升高；有 cAMP/cGMP变化时，阴证或阳证也常出现。
10.西医的病与西医的证。如：有肝炎时，血中转氨酶也常升高； 有蛋白尿时，肾炎也常出现。
（二）两种信息的异常有程度和类型上的一一对应关系。
1.中医的病本身。如：积聚的程度常与臌胀的程度平行；癃闭的程度常与水肿的程度平行。 2.中医的证本身。如：阴虚的程度常与火旺的程度平行；肾阳虚的程度常与脾阳虚的程度平行。
3.西医的病本身。如：肾炎的程度常与肾性高血压的程度平行；肺气肿的程度常与心衰的程度平行。
4.西医的证本身。如：白细胞升高的程度常与中性球升高的程度平行；红细胞减少的程度常与血红蛋白减少的程度平行。
5.中医的病与中医的证。如：痹证的程度常与风寒湿热的程度平行；风邪的轻重常与感冒的轻重平行。
6.中医的病与西医的病。如：消化系统的病中西医分类常一致：急性胃炎──呕吐，胃脘痛；急性肠炎──腹泻，腹痛；肝炎──黄疸，胁痛。
7.中医的病与西医的证。如：腹痛的程度常与甲皱微循环血管收缩的程度一致；血清白蛋白降低的程度常与虚劳的程度一致。
8.中医的证与西医的病：如：西医肾脏病的分类常与中医辨证一致：慢性肾炎──阳虚水停；慢性肾盂肾炎──湿热阴亏；高血压合并肾脏损害──阴虚阳亢【5】。
9.中医的证与西医的证。如：虚实证时大黄泻下作用的强弱与大黄对肠管蠕动的促进和抑制作用一致【6】。 肠内菌谱的个体差异与大黄泻下作用的个体差异一致【7】。
10.西医的病与西医的证。如：胰腺炎的程度常与血、 尿淀粉酶升高的程度平行；外周循环的血球凝滞、血流速度减慢、充盈不足的现象的程度和变动程度，常与冠脉阻塞的程度和变动程度平行【8】。
（三）一种信息异常时，另一种信息不异常。
1.中医的病本身。如：有瘀证时，汗证常不出现；有疟证时，痹证常不出现。
2.中医的证本身。如：有肝气郁结时，肾阳虚常不出现；有寒凝肝脉时，痰湿内阻常不出现。
3.西医的病本身。如：有心脏病时，肾脏病常不出现；有疟疾时，胰腺炎常不出现。
4.西医的证本身。如：有抗"O"升高时，红细胞常无变化； 有甲皱微循环管袢异型时，红细胞聚集性可无改变。
5.中医的病与中医的证。如：有腹泻时，血分证常不出现。
6.中医的病与西医的病。如：有内伤发热时，西医检查常无病变。有隐性冠心病时，中医检查也常无病变。
7.中医的病与西医的证。如：有眩晕病时，血清转氨酶常无改变；有全血减少时，痫证常不出现。
8.中医的证与西医的病。如：有痰湿犯肺时，胃炎常不出现；有上消化道出血时，肾虚常不出现。
9.中医的证与西医的证。如：肝阳上亢时，电解质常无紊乱；有胃粘膜血管扩张时，肾阳虚常不出现。
10.西医的病与西医的证。如：有肺炎时，红细胞常无改变； 有血清钾降低时，胆囊炎常不出现。
（四）两种信息都异常，但异常的程度和类型无一一对应关系。
1.中医的病本身。如：同是胁痛，黄疸的程度可轻可重；同是淋证，腰痛的程度也不一样。
2.中医的证本身。如：同是表证，按温度分可为寒证也可为热证；同是上焦证，可为痰湿壅肺也可为风寒束表。
3.西医的病本身。如：同是肾炎，伴其出现的可是高血压，也可是冠心病；同是缺铁性贫血，伴其出现的可是急腹症，也可是胰腺炎。
4.西医的证本身。如：同是白细胞总数增多，可由于中性球增多，也可由于酸性球增多；同是血糖升高，可因摄糖过多引起，也可因胰岛素分泌不足引起。
5.中医的病与中医的证。如：同是眩晕，有风、火、痰、虚的不同；同是虚寒证或虚热证，既可见于伤寒病，又可见于温病。
6.中医的病与西医的病。如：同是胃脘痛，可见于溃疡病，也可见于慢性胃炎，胃下垂；同是肝硬化，可见于臌胀，出可见于症瘕，积聚。
7.中医的病与西医的证。如：同为黄疸，可见于TTT升高，也可见于TFT升高；同是白细胞升高，可见于咳嗽，出可见于腹痛。
8.中医的证与西医的病。如：同为湿热证，可见于肝炎，也可见于菌痢；同为脑卒中，可因肝阳上亢，也可因痰热蔽窍。
9.中医的证与西医的证。如：同是阳脱证，微循环障碍可轻可重；同是血清球蛋白升高，可为虚证也可为实证。
10.西医的病与中医的证。如：同是肝炎，可出现微循环管径增宽， 也可出现微循环管袢模糊；同是血清转氨酶升高，可见于肝炎，也可见于心肌梗塞。
经过这番细致的分析，我们会立刻发现：正是由于第四种情况而产生了“证病同异”现象（当然也产生了其它类型的“同异”现象）。一种信息有一种变化状态(A)，有一种信息有四种变化状态(B、C、D、E)， 而且两种信息的状态并不相互制约，那么必然形成组合：AB、AC、AD、AE。如：寒性高血压，热性高血压，虚性高血压，实性高血压；或：湿热型肝炎，湿热型阑尾炎，湿热型肾炎，湿热型关节炎。一同一异。一种信息有两种状态(A,B)，另一种信息也有两种状态(C,D)，它们之间也是不相互制约的，则形成组合：AC，AD，BC，BD。 如：湿热型肠炎，湿热型肾病，虚寒性肠炎，虚寒性肾病。互为同异。这与数学“排列与组合”的乘法定理是一样机制：设完成一件事分二个步骤，第一步骤N有N1,N2, ……Nn种方法，第二步骤M有M1,M2,……Mm种方法，则总的方法数X数为：
X＝NM＝N1M1＋N1M2＋……＋N1Mm＋N2M1＋N2M2＋……
＋N2Mm＋……＋NnM1＋nnM2＋……＋NnMm
在统计学上则称为“复合分组”：按两个或两个以上标识并将它们结合起来进行的分组。举个例子说：把苹果按害虫情况分二种：虫咬严重的和虫咬不严重的；按成熟程度又分为二种：成熟和不成熟的。而虫害与成熟程度是无关连的，这样把这两种标准结合起来就可将苹果分为四类：虫咬严重的成熟苹果，虫咬严重的不成熟的苹果，虫咬不严重的成熟苹果，虫咬不严重的不成熟苹果。这与中西医的"证病同异"是何等的相象！
知道了“证病”的横向差别是导致“证病同异”的原因后，我们就更能理解为什么说纵、横两方面的差别是“证病”区别的本质了。
四、再论“辨证”、“辨病”的优劣
在进行上一节的讨论之前，“同病──异证──异治”，“异病──同证──同治”就象套在中医“辨证论治”上的一冠光环，使人高深莫测，敬畏并生，而有“典型性”这一评价。从上节的分析中，我们却看到：1.不仅中医的证相对于西医的病存在着“人同它异”，“人异它同”的情况，而且其它三类信息相互之间及各自本身也同样具有这种“典型性”。2.“典型性”本身就包含了“不典型性”，“同病异证”、“异病同证”与“异证同病”“同证异病”是完全等同的。很奇怪人们为什么疏忽了后一种说法？3.中医的证本身就互有“同异”现象。这也是其本身具有“非典型性”的一面。总之，“同异”现象只是由于不同的信息变化的不平行而引起，而且信息的“不同”仅仅是“不同”而已。绝不表明其中有优劣之分。所以，中医证的“典型性”是不存在的，在这方面它与其它各类信息处于同等的地位。
“辨证论治”、“辨病论治”之争的另一主要观点是：中医除辨病外还要辨证，西医除了辨病之外还是辨病，是“头痛医头，脚痛医脚”，缺乏全面看问题的观念。其实从前面的讨论中我们也可以看到，西医也是辨证的，谁能否认西医除了研究内部主要信息外，还研究内部次要信息呢？中医把外部主要信息叫做病，把外部次要信息叫做证，西医把内部主要信息叫做病，那么内部次要信息自然也就是证了。而且这个“证”也有与“病”变化不平行的时候，能把“病”分成各种类型，比之中医的证毫不逊色。
既然“辨证”非中医所特有，“典型性”也非中医的辨证所特有，那么“辨证论治”与“辨病论治”的区别就只在于“证”、“病”的内外（纵向）差别了。所以，辨病应说比辨证先进，诚然，“某些暂时未能确诊，未能发现致病因子和病理的病，通过中医的辨证论治，可及时给予治疗。”【9】但是， 已经发现了病因、病理的病，治疗起来不是更准确，更有把握吗？不懂得活血药的药理而能用之治病确是不容易，但知道了它们抑制血小板凝聚，降低血液粘稠度，促进组织修复等机制后再用起来不是更“洞若观火”吗？故君不见研究证的实质已成必行，黑箱的发展趋向是灰箱和白箱。而反其道而行之者，未之闻者。
促使人们形成“辨证”优于“辨病”的错误观点的原因，主要是不了解“证”、“病”的本质。除此之外，令人啼笑皆非的是：文字巧合似乎也是一个重要因素。中医的“辨证”与哲学的“辩证”音韵相同字形相近，很容易使人产生联系，既然“辨证”与“辩证”联系起来，那么很自然地“辨证”的相对面“辨病”也就隐隐约约、若明若暗地（没有人明确提出过也）与“辩证法”的对立面“形而上学”挂上了钩。这么一搭配，“辨证”也就比“辨病”显得更科学了。这大概也是许多文章从哲学方面来肯定中医理论的一个动因吧？
五、“辨证”、“辨病”相结合的意义
人类的劳动实践无非分为“认识世界”和“改造世界”两方面。认识的终结表现为知识的获得，知识也即信息，例如人们常把“知识爆炸”说成“信息爆炸”。人们得到的信息越多，对客观世界的了解就越充分，改造世界的活动就越有效。“肌肉的收缩声音频率这点20～30赫兹”是一个信息，懂得了这个道理，人们才能利用它测出肱二头肌最省力的时候是前臂与上肢成115°交角时【10】。 我国民间故事"寻骆驼"更生动地说明了这一道理。商人丢了一峰骆驼，老人从掉下的毛发、路上的蹄印、道旁的青草、漏下的东西、啃过的的树叶而知道这是一峰褐色的左脚跛右眼瞎豁一牙的左边驮蜜右边驮米的大骆驼，并让商人按这些信息去找，从而很快找到了【11】。如果不懂得这些信息的话，恐怕就要困难得多。
医学上的道理也是这样。虽然简而言之：“医学虽繁，可一言以弊之，曰阴阳而已。”“五脏受邪生五病，五病能该万病形”。但光掌握这么两个（五个）信息是无法全面，准确地治疗疾病的，“经言盛者泻之，虚者补之”，但赐以方士后，“而方士用之尚未能十全”。不仅要知道虚实补泻，还必须“审察病机，无失气宜”，知其六淫，知其脏腑，知其三焦，广泛地掌握信息，才能在治疗上达到“桴鼓相应”的境地。所以，从总体上说，无论是中医还是西医，其发展的过程都表现为人们掌握的有关人体生理、病理、治疗上的信息的逐步增加。从“六经辨证到“三焦辨证”，从感染性疾病到自身免疫性疾病，都体现了这一规律。临床上要“三因制宜”，除了辨病之外还要辨证（包括中、西医），也就是要使医生尽可能多地利用已知信息，使诊治达到尽可能的完善和准确。
懂得了以上道理，我们就不难理解“辨证”与“辨病”结合的意义了。两者的信息既然存在着不同的一面（纵向和横向的），那么相互之间的结合也就等于增加了中医学或西医学的信息，增加了在同一病人身上可用的信息量。“采用复合分组，能对被研究现象作更深入的分析”【12】。诊断病人为胃溃疡后，再辨证为热证，则可知道病人还有胃粘膜血管扩张，充血。在制酸、解痉的同时，再用上“清胃火”的中药，使扩张的血管收缩，就会更有利于溃疡的修复。诊断为肾上腺皮质功能减退症，在用皮质激素治标的同时，再用大量甘草治本，促进腺体功能的恢复。类似的例子是不胜枚举的。
进一步的，如果读者认为本文的信息分类是合理的话，那么与“西医病──中医证”结合类似，我们还可以有“西医病──中医病”的结合，“西医证──中医病”的结合，“西医证──中医证”的结合。
六、小结 本文认为：中医证与西医病的本质区别在其纵向和横向的差别，而“同异”现象只不过是这种差别的一个体现，证──病结合的本质优点就在于增加信息。陈小野
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