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乙型肝炎中医辨治思路与方法研究

作者: 陈四清 发表时间: 2006-7-7 点击: 5627

内容提要:乙肝发病与疫毒致病特性一致,具有传染性、流行性、症状相似、发病急、病情重等特点,因此疫毒感染应是乙肝发病的主要致病因素。乙肝病位主要在肝脾肾。疫毒湿热瘀郁,肝脾肾失养是其主要病理环节。治疗乙肝应以清化调养为大法,但尚须辨清湿、热、瘀的孰轻孰重,是脾虚还是肝肾虚,以及标与本的缓急轻重等等具体问题,灵活组方用药。具体而言有解毒逐邪、疏肝解郁、健脾化湿、活血化瘀、补益肝肾等治法。
 
关键词:乙型肝炎  病因 病理 病案 中医药疗法 
 
    乙型肝炎起病隐匿,容易复发,每迁延成慢性,并有进一步发展成肝硬化、肝癌的趋势。抗病毒治疗、免疫治疗、保肝降酶是目前西医学治疗乙型肝炎的主要手段,但迄今国内外尚无理想的乙肝治疗药物。我们运用中医辨证论治的方法治疗乙型病毒性肝炎取得显著临床效果,兹结合临床实际,谈谈乙型肝炎的中医辨治思路与方法,以与同道共磋。
    1.疫毒感染是主要致病因素
  疫毒指是较六淫病邪损害更强,具有强烈传染性的一类病邪,在古代文献中,又称为时气、非时之气、异气、疠气、杂气、毒气等,其所致疾病一般称为“温病”、“温疫”等。疫毒致病的最大特征是传染性强,易于发生流行。故曰:“邪之所着,有天受,有传染,所感虽殊,其病则一”。“此气之来,无论老少强弱,触之者即病”(《温疫论》)。祖国医学还认识到疫毒并非一种,而是一病一“气”,如吴又可在《瘟疫论》中就指出:“为病各种,是知其气不一也”,“杂气为病,一气自成一病”,“有某气专入某脏腑经络,专发为某病,故众人之病相同”。这种“一气自成一病”和“一病自有一气”的观点,与现代医学认为每种传染病皆有其特异性病原体惊人相似。因此,疫毒的实质就是现今引起各种传染性疾病的特异性致病因子。
现代医学研究证实,乙型肝炎是乙肝病毒(HBV)经母婴传播、医源性传播、性接触传播、日常生活接触传播、吸血昆虫传播等途径感染而发病的。由于乙肝发病相对较痢疾、肺痨来势较缓,一般性、短期的接触发现不了其传染迹象,因此祖国医学未能将其从一般的胁痛、黄疸区分开来,治疗也没有能向治疗其它温病一样重视对疫毒病因的祛除,这也可能是乙肝中医治疗疗效平平的原因所在。其实,乙型肝炎发病具有疫毒的性质和致病特点,即传染性、流行性、症状相似、发病急以、病情重等。乙肝疫毒感染人体后,不仅引起机体的脏腑组织功能失调,导致其发病,还蛰伏于体内,通过饮食、肌肤或密切接触等途径传染他人,致使他人发病。蛰伏于女性患者体内的疫毒还可通过分娩等途径传染婴儿。因此,疫毒感染应是导致乙型肝炎发病的主要致病因素,治疗乙肝也应向中医治疗其他传染病一样,“因邪而发热,但能治其邪,不治其热,而热自去”(《温疫论》),重视对乙肝病毒的清除。
笔者认为,将乙型肝炎的发病原因界定为疫毒之邪,既与现代医学认为乙型肝炎的发病原因是感染乙肝病毒相一致,更重要的是为运用清热解毒祛邪药物治疗乙型肝炎提供了理论依据,有利于提高中医治疗乙肝的疗效。
2. 疫毒湿热瘀郁,肝脾肾失养是主要病理环节。
《金匮要略·脏腑经络先后病》篇云:见肝之病,知肝传脾,当先实脾。说明肝病易于传脾,乙肝也不例外。肝主疏泄,体阴而用阳,喜条达而恶抑郁。肝木疏土,助其运化,脾土营木,利其疏泄。导致乙肝的疫毒之邪具有偏嗜肝脏特性,疫毒无论是从血液入肝,还是从消化道侵入肝脏,结果基本都是导致肝郁气滞,乘犯脾胃,影响脾胃运化功能,水谷津液不归正化,变生内湿。因此乙肝患者除可见有胁肋胀痛、噫气、性情急躁等肝郁不达症状外,每易出现脘腹胀闷、厌食油腻、恶心呕吐、口淡乏味、便溏泄泻、舌苔厚腻等脾虚湿盛症状。由于疫毒之邪本具火热之性,故每与湿邪胶结,病久入络,而成湿热疫毒瘀郁之证。湿性緾绵是乙肝容易形成慢性的根蒂。
 疫毒湿热之邪内郁,日久不愈,或内困脾胃,气血化生不足;或邪郁而从火化,耗伤阴津;或火热之邪深入营血,耗血动血,损伤肝阴。而乙癸同源,肝病日久,累及肾阴亦虚,而表现为肝肾阴虚之证,症见胁肋隐痛、口干烦热、目干目涩、大便秘结、腰膝酸软、女子经少经闭、舌红少苔、脉细数等。阴阳互根,阴病及阳,慢性乙型肝炎患者晚期亦可出现肾阳不足之证,表现为面色恍白、畏寒怯冷、足跗浮肿、性欲淡漠、阳萎、早泄、舌淡有齿印、脉沉迟等肾阳不足证候。
因此,乙肝病位主要在肝脾肾。疫毒湿热瘀郁,肝脾肾失养是其主要病理环节。病理性质为本虚标实,虚实夹杂。
3清化调养是治疗大法
治疗乙型肝炎应以清化调养为大法。清化者,清解泄化疫毒湿热瘀血,祛邪以扶正也。调养者,调养肝脾肾,匡正以祛邪也。临床时,尚须辨清湿、热、瘀的孰轻孰重,是脾虚还是肝肾虚,以及标与本的缓急轻重等等具体问题,灵活组方用药。具体而言有如下一些治法:
   3.1解毒逐邪法  余霖在《疫疹一得》中云:“疫乃无形之毒”,吴又可在《温疫论》中明确提出:“客邪贵乎早逐”“邪不去则病不愈”。乙肝为感染疫毒所致,正不能驱邪外出,导致邪气滞留,乙肝迁延慢性化,经治疗正能驱毒外出,则疾病向愈。疫毒感染是乙肝发病的主导因素,并且贯穿疾病的全过程。故在治疗过程中须伍以解毒逐邪药物。由于毒邪本具火热之性,病久肝气郁可化火,湿邪蕴久生热,因此解毒逐邪药多以清热解毒药物为主,如垂盆草、虎杖、山栀、大黄、苦参、黄芩、半枝莲、半边莲、大青叶、鸡骨草、龙胆草、草河车、白花蛇舌草、败酱草、水飞蓟、连翘、蒲公英、野菊花、天葵子、升麻、玄参等。必要时亦可适当运用全蝎、蜂房等药物以毒攻毒。
3.2疏肝解郁法  肝为将军之官,主疏泄,性喜条达而恶抑郁,为藏血之脏,体阴而用阳,是人体气机运行畅达的标志。疫毒偏嗜于肝,导致肝脏疏泄功能失司,因此治疗乙肝每须应用疏肝解郁药物,以宗《内经》“木郁达之”之旨。治疗乙肝常用的疏肝解郁药物,以柴胡疏肝散为基本方,有柴胡、香附、枳壳、枳实、玄胡、川楝子、青皮、橘核、陈皮、谷芽、麦芽、八月札、佛手、合欢皮等。其中,柴胡最为常用,一则柴胡入肝经,取引经之意(宜醋炒后用,以酸味入肝故也),二则柴胡能疏肝解郁,切中乙肝肝气郁结之机。
3.3健脾化湿法  乙肝病毒侵袭肝脏后,导致肝之疏泄功能失司,木旺则乘脾土,导致脾运功能受损。正如《血证论》中所说:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满,在所不免”。另外,治疗乙肝的清热解毒药物,多性属寒凉,久用有“苦寒败胃”之虞,因此治疗乙肝须用健脾化湿药物。
现代研究证实,脾虚患者往往细胞免疫均较正常人低下,淋巴细胞转化率及E玫瑰花环形成率均呈低下状态,补体C3的含量显著下降[1]。韩亚娟认为乙肝病毒复制时,补体下降最明显,到恢复期时,补体含量接近正常,说明补体的含量与病情的严重程度有密切的关系[2]。因此,肝病运用健脾化湿药物,尚有提高人体免疫力,增强病毒清除能力作用,诚如陈正复在《幼幼集成》中所云:“脾土强者,足以捍御湿热,必不生黄,惟其脾虚不运,所以湿热从之。”
常用健脾化湿药物有:党参、太子参、茯苓、甘草、黄精、苍术、白术、凤尾草、土茯苓、薏苡仁、扁豆、藿香、佩兰等。
3.4活血化瘀法  久病入络,乙型肝炎迁延不愈,形成慢性化,势必久病入血。肝为藏血之脏,湿热久罹,气滞血瘀,邪毒从气分进入血分,湿热与血互结,表现出肝郁血瘀之证,血热与血瘀并见,症见胁肋刺痛、胁下有块、肌肤甲错、身目黄而晦暗、面色黯红、颧布赤丝血缕,手掌血际红赤,舌质多紫,或见齿衄鼻衄等。现代医学通过电镜观察慢性活动性乙型肝炎血瘀证患者血小板的超微结构证明,患者血小板明显异常,导致血小板聚集性增强,并黏附血液中其他成分如WBC、RBC等,使其附着于管壁,令管腔逐渐狭窄,血流缓慢瘀滞,导致“血流滞涩不利”的肝内瘀血[3],为慢性乙肝的瘀血学说提供了一定的科学依据。故治疗慢性乙型肝炎,须用活血化瘀药物。实验提示,活血化瘀药物有抑制肝脏纤维组织增生的作用,能改善其病理损伤,防止肝脏硬变。
常用活血化瘀药物有赤芍、丹参、景天三七、当归、茜草根、莪术、姜黄、郁金、元胡索、泽兰、水红花子等。其中,丹参、景天三七一般用于肝纤维化、肝硬化的防治;面黄不华,肝血亏虚者,用当归、茜草根、鸡   血藤等养血活血;肝硬化时,每须用莪术活血化瘀散结之品。如肝硬化伴见肩臂疼痛麻木者,则要用姜黄取代莪术。如肝硬化伴见胆红素增高者,则用郁金易莪术;肝炎肝硬化,发生腹水时,则用泽兰、水红花子活血化瘀,利水消肿。
3.5补益肝肾法  慢性乙型肝炎,湿热疫毒之邪蕴结不去,耗伤肝阴,或邪从火化,阴津被灼,亦可因脾运被遏,而阴血化生无源,导致肝之阴血亏虚,久则因肝肾同源累及肾阴亦虚,而表现为肝肾阴虚之证。此时治疗须应用滋养肝肾的药物,以滋水涵木,木得滋荣,自能柔顺条达,疾病易愈。方可效一贯煎加减,药用生地、熟地、山茱萸、金钗石斛、贯众、北沙参、麦冬、枸杞子、阿胶、百合、鳖甲、牡蛎等。其中,鳖甲“主心腹症瘕块积、寒热”(《本经》),“去血气,破症积,恶血”(。、怜贫,久用有“苦寒败胃”之虞,因此治疗乙肝须用健脾化湿药物。《大明》),因此鳖甲为消症、散瘀、益阴之目品,诚为预防肝硬化、肝癌之良药。邓铁涛教授亦认为治疗慢性肝病,不但要从脾治,而且要从肾治,尽早使用滋补肝肾之品,“务在先安未受邪之地” [4]
阴阳互根,阴病及阳,慢性乙型肝炎患者晚期亦可出现肾阳不足之证,此时治疗须应用温补肾阳之品,常用药物有:肉桂、苁蓉、仙灵脾、炮附子、鹿角片等。现代医学实验研究和临床研究已证实,这些温阳药物有明显的免疫调节作用,能明显提高免疫抑制状态下的机体体液免疫和细胞免疫力,对特异性和非特异性免疫都有明显的增强作用。再者,肾为人体阳气之根本,在肾阳温煦鼓舞下,肝阳得以疏泄气血,脾阳得以斡旋上下。若肾阳不足,则肝阳难以升发,疫毒之邪内陷,导致病情迁延不愈,因此适当运用温补助阳通阳的药物,可助解毒透毒,是促使乙肝病毒指标转阴值得尝试的重要方法。
参考文献:
[1]郝志.健脾养肝、解毒活血为主治疗慢性乙型肝炎理论研究.山东中医药大学学报.2003,27(1):58
[2]韩亚娟.HBV血清标志物3种模式患者多种补体水平比较[J].中西医结合肝病杂志,1996,9(4):30
[3]伍春蓉.慢性乙型病毒性肝炎中医辨证分型与肝脏病理关系探讨[J].湖北中医杂志,1987,(2):13
[4]肖会泉.邓铁涛治疗慢性乙型肝炎经验[J].实用中医杂志,2000,16(12):35

 
     
 
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